曝光!德州通报七起欺诈骗取医保基金典型案例|德州云-德州晚报全媒体

2019年以来,全市医保部门会同卫健、公安、财政、市场监管等部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金系列行动,依法依规查处了一批欺诈骗取医保基金案件和个人。

一、德城区富泰经贸医院超范围开展手术案。2019年4月,该区医保部门接到区卫健部门通报,富泰经贸医院违反了《医疗机构管理条例》第二十七条规定,被吊销《医疗机构执业许可证》。区医保部门立即成立调查组,对医院的违规情况进行调查核实,封存了该医院超范围诊疗骨科(骨外专业)、妇产科(计划生育专业)病历。经核实,参保居民程某在富泰经贸医院住院期间做的“椎间盘射频消融术”为该医院违规开展的骨外科手术,总费用2500元,医保报销2175元。根据《德城区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十三条第五款规定,德城区医保局解除该机构基本医疗保险定点医疗机构服务协议,追回违规费用2175元。

二、德城区天乙大药房违规为非定点药店刷卡案。2019年4月,德城区医保部门暗访行动中,发现该药店存在为非定点药店违规刷卡行为。经核实,该定点药店因经营房屋拆迁导致药店无法正常经营,将POS机放置非定点医药机构刷卡销售生活用品。根据《德城区城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理服务协议》第十五条第四款相关规定,解除天乙大药房医保定点协议。

三、宁津县安民医院医师超范围执业报销案。2019年初,市医保局接到群众举报宁津安民医院医师违规执业问题,经市医保局和宁津县医保局核实,宁津县安民医院医师张某、吴某分别于2018年7月、12月变更执业地点至外地,后继续在宁津县安民医院从事医疗行为,至查处时间,张某违规收治患者77人次,违规报销医保基金12.88万元;吴某共收治患者18人次,违规报销医保基金2.86万元,共计15.75万元。根据《宁津县基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关规定,宁津县医保局对宁津安民医院发生的违规报销费用15.75万予以追回,解除医保定点协议。

四、宁津县未参保居民冒用身份住院案。2019年4月,经该宁津县医保部门调查核实,未参保居民张某借用其参保亲属身份证冒名住院,涉嫌骗取医保基金。宁津县医保部门拒付张某住院费用,并根据《宁津县诚信信息录入管理办法》相关规定,将二人录入失信人员名单,暂停2019年度报销资格。

五、临邑洛北医院伙同居民袁某某冒名就医骗取医保基金案。根据群众举报,经当地医保部门核查,袁某某冒用同村居民马某某身份,于2018年5月、6月分两次在临邑县洛北眼科医院住院做白内障手术治疗,骗取医保基金4951.83元。医保部门根据医保服务协议规定,暂停涉事医院医保协议6个月,暂停涉事医保医师资格6个月;责令袁某某退回骗取的医保基金4951.83元。

六、武城县广运卫生院违规收费和串换项目报销案。2019年6月,医保部门在“风暴行动”检查中,发现该卫生院存在重复收费及将自费项目串换为医保报销项目违规上传报销问题。经核实,该院对住院病人收取二级护理费外违规额外收取测血压费用,属于重复违规收费行为,涉及2346人次,医保基金4692元;另该院将自费项目被褥污染费对应为医保报销项目,违规报销,涉及3308人次,医保基金9923元。依据《德州市社会保险定点医疗机构服务协议书》有关规定,对该院两项违规费用共计14615元予以追回并上缴医保基金专户,同时约谈医院相关负责人,责令其限期整改。

七、夏津县东李镇中心卫生院病例文书造假案。根据群众举报,经检查发现,该院病例文书造假、串换诊疗项目、违规开具药品,冒名刷卡购买药品。夏津县医保部门给予该医院暂停医保结算3个月,责令其限期整改;处违规金额五倍罚款21866.55 元;暂停相关医务人员医保医师资格6个月的处罚。并向县纪检监察部门和卫健部门通报该医院违规情况,建议对相关责任人按照有关规定进行处理、对工作岗位进行调整。



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